Quy trình bồi thường Bảo hiểm Sức khỏe
Saladin Pro Editor
·
1. HÌNH THỨC BẢO LÃNH VIỆN PHÍ (BLVP)
Quy trình Bảo lãnh viện phí
Điều kiện BLVP
- Khám chữa bệnh ở những Cơ sở y tế (CSYT) thuộc hệ thống BLVP.
- Người được bảo hiểm (NĐBH) mang thẻ bảo lãnh và CCCD (giấy khai sinh nếu là trẻ em).
- Đặt cọc thanh toán trước tùy theo quy định khám chữa bệnh của CSYT.
- Bệnh cần điều trị thuộc phạm vi bảo hiểm.
- CSYT và công ty bảo hiểm (CTBH) có đủ cơ sở đánh giá bồi thường.
LƯU Ý QUAN TRỌNG
- BLVP không áp dụng cho:
- Ngoài giờ làm việc, ngày lễ tết.
- Điều trị cấp cứu.
- Khám thai định kỳ.
- Gói thai sản không có chi tiết kèm theo.
- Điều trị tai nạn hay hậu quả của tai nạn trước đó.
- Bệnh có sẵn, bệnh đặc biệt (nếu có áp dụng).
- Chi phí khám, kiểm tra xét nghiệm v.v. trước khi nhập viện, chi phí tái khám sau xuất viện, chi phí dưỡng nhi và các khoản trợ cấp.
- Nếu Người được bảo hiểm thay đổi số CMND vui lòng gửi báo ngay cho Saladin cập nhật thông tin này cho công ty bảo hiểm, nếu không thông báo thì dịch vụ Bảo lãnh viện phí sẽ không thực hiện được do thông tin trên thẻ bảo hiểm và trên CCCD khi trình cho bệnh viện/phòng khám không trùng khớp.
- Nếu gặp bất cứ khó khăn nào trong quá trình sử dụng dịch vụ Bảo lãnh viện phí, vui lòng liên hệ NGAY với số điện thoại hỗ trợ sau thẻ.
- Bệnh điều trị không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc bảo hiểm chưa đủ cơ sở đánh giá bồi thường sẽ không được bảo lãnh viện phí.
- Trường hợp từ chối bảo lãnh viện phí do chưa đủ thông tin/cơ sở đánh giá, Quý khách vui lòng thanh toán tiền trước và yêu cầu bồi thường sau.
Saladin hỗ trợ xuyên suốt quá trình YCBT của khách hàng
2. HÌNH THỨC THANH TOÁN TRƯỚC, YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (YCBT) SAU
NỘP YCBT QUA ỨNG DỤNG TRỰC TUYẾN
Nơi tiếp nhận hồ sơ YCBT qua đường bưu điện của CTBH
| CÔNG TY BẢO HIỂM | NƠI TIẾP NHẬN | |
| Liberty | Phòng Bồi thường Bảo hiểm Sức khỏe – Công ty TNHH Bảo hiểm Liberty | Tầng 18, Tòa nhà Vincom, 45A Lý Tự Trọng, Q.1, TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: 1800 599 998 |
| Bảo Việt | Ban Giải quyết quyền lợi bảo hiểm – Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt | Hà Nội Số 7 Lý Thường Kiệt , Phường Phan Chu Trinh, Q.Hoàn Kiếm, TP. Hà Nội Đà Nẵng Tầng 5, số 97 Trần Phú, Quận Hải Châu, TP. Đà Nẵng Hồ Chí Minh Lầu 6, Tòa nhà EVNNPT,610 Võ Văn Kiệt , P. Cầu Kho , Q.1, TP. HCM Điện thoại: 1900558899 – Nhánh 3 |
| Bảo Minh | Bộ phận Bồi thường con người – Công ty Bảo Minh Gia Định | 778B Nguyễn Kiệm, P4, Q.Phú Nhuận, TP. HCM Điện thoại: 0915763490 (Ms. Trang) |
| PVI | Văn phòng đại diện Chăm sóc Khách hàng Bảo hiểm Con người | Hà Nội Tầng 19 Tòa nhà PVI, số 1 phố Phạm Văn Bạch, Phường Yên Hòa, Quận Cầu Giấy, TP. Hà Nội Điện thoại: (024) 3768 2999 Hồ Chí Minh Tầng 1 Tòa nhà PV Gas, số 673 đường Nguyễn Hữu Thọ, Xã Phước Kiển, Huyện Nhà Bè, TP. HCM Điện thoại: (028) 6290 9118 |
| VBI | Phòng Bồi thường con người – Bảo hiểm VBI | Hà Nội Tầng 4, Tòa nhà ICON 4, số 243A Đê La Thành, Q. Đống Đa, TP. Hà Nội Hồ Chí Minh Số 66 Bạch Đằng, Phường 2, Q. Tân Bình, TP. HCM |
| MIC | Bộ phận Bồi thường Con Người – Tổng Công ty Bảo Hiểm Quân Đội | TT DVKH phía Bắc Tầng 15 tòa nhà Mipec số 229 Tây Sơn, Phường Ngã Tư Sở, Quận Đống Đa, TP. Hà Nội TT DVKH phía Nam Tầng 5 – Tòa nhà 198A Đường 3/2, P.12, Q.10, TP. HCM |
| PTI | TTBT Bảo Hiểm Con Người – Bảo hiểm PTI | Chung cư Thủy Lợi 4, số 205 Nguyễn Xí, Phường 26, Quận Bình Thạnh, TP. HCM Điện thoại: 0908 596 839 (Ms. Hải) |
| Pacific Cross | Văn phòng Pacific Cross | Hà Nội Lầu 19, VCCI Tower, số 9 Đào Duy Anh, Đống Đa, TP. Hà Nội Hồ Chí Minh Lầu 6, VNPT Building, 1487 Nguyễn Văn Linh, Quận 7, TP. HCM Điện thoại: 028 3821 9908 |
Hồ sơ yêu cầu bồi thường
| Chứng từ yêu cầu | Chi tiết | |
| 1) Giấy YCBT | Vui lòng điền đầy đủ thông tin cần thiết (các điểm đánh dấu * là bắt buộc cần cung cấp thông tin cho nhà bảo hiểm) trên mẫu Giấy Đề Nghị Bồi Thường. | |
| 2) Chứng từ kèm theo | Tùy trường hợp | |
| 2.1) Trường hợp điều trị nội trú do bệnh / thai sản | – Giấy ra viện (thể hiện rõ bệnh lý, ngày nhập viện, và có con dấu của Bệnh viện, chữ ký và họ tên bác sĩ đại diện). – Toa thuốc trong thời gian điều trị nội trú nếu phát sinh chi phí mua thuốc từ bên ngoài bệnh viện | – Chỉ định và kết quả xét nghiệm / chẩn đoán hình ảnh trước khi nhập viện (nếu có) – Giấy chứng nhận tiểu phẫu/phẫu thuật (trong trường hợp tiểu phẫu/phẫu thuật) – Hồ sơ bệnh án (trong trường hợp công ty Bảo Hiểm cần kiểm tra thông tin y tế) – Toa thuốc điều trị sau khi xuất viện (nếu có) |
| 2.2) Điều trị do tai nạn (ngoại trú hoặc nội trú) | – Giấy chứng nhận thương tật (nếu có) – Toa thuốc – Chỉ định và kết quả xét nghiệm / chẩn đoán hình ảnh (nếu có) – Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn bản chính/ sao y bởi cơ sở y tế (Nếu có thực hiện). Hoặc xác nhận của cơ sở y tế về việc không thực hiện xét nghiệm nồng độ cồn – Biên bản tường trình tai nạn riêng (bản gốc) – Giấy tờ xe & Giấy phép lái xe | Lưu ý về biên bản tai nạn: – Nếu là tai nạn sinh hoạt, giao thông không có ai chứng kiến: Chỉ cần người khai ký tên trên Biên bản – Nếu là tai nạn sinh hoạt, giao thông có sự nhận biết của chính quyền địa phương hoặc sự tham gia của công an giao thông: cần có xác nhận của chính quyền địa phương hoặc Biên bản kết luận tai nạn của công an giao thông. – Nếu là tai nạn lao động: cần có xác nhận của Bộ phận nhân sự & con dấu công ty trên Biên bản. |
| 2.3) Điều trị ngoại trú do bệnh / thai sản | – Giấy chứng nhận bệnh lý. – Toa thuốc phải thể hiện rõ: con dấu nơi điều trị, tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh cụ thể của bác sĩ, ngày điều trị, tên thuốc và số lượng thuốc, chữ ký của bác sĩ điều trị. | – Chỉ định của Bác sĩ về tổng số lần cần tập vật lý trị liệu/xông thuốc (nếu hồ sơ có phát sinh chi phí này), Phiếu theo dõi các lần tập vật lý trị liệu/xông thuốc. – Chỉ định và Kết quả các xét nghiệm & chẩn đoán hình ảnh. Lưu ý cần thể hiện đầy đủ họ tên bệnh nhân và thông tin của cơ sở điều trị. |
| 2.4) Điều trị Nha khoa | Phiếu điều trị răng: – Địa chỉ & số điện thoại Nha khoa – Con dấu Nha khoa – Chữ ký & họ tên Bác sĩ điều trị – Tình trạng răng cần điều trị – Thông tin chất trám răng – Tiến trình điều trị răng (nếu cần điều trị nhiều lần, nhiều ngày). – Số tiền cụ thể của từng hạng mục điều trị | Phim chụp Xquang/Panorex. Nếu không thực hiện, Nha khoa cần ghi rõ trong Phiếu điều trị răng là “Không chụp phim” và lý do không chụp |
| 2.5) Trợ cấp (trợ cấp nằm viện / trợ cấp lương) | – Giấy ra viện/Giấy nghỉ hưởng BHXH/Chỉ định nghỉ của Bác sĩ trên chứng từ y tế – Phiếu thu tiền khám cho mỗi đợt chỉ định nghỉ của Bác sĩ. – Xác nhận của công ty về số ngày thực nghỉ – Bảng chấm công/theo dõi về số ngày nghỉ (có xác nhận của công ty) | – Hợp đồng lao động/ Quyết định tăng lương – Bảng xác nhận của công ty về số ngày công ty trả lương cho đợt nghỉ điều trị do tai nạn – Bảng sao kê lương (sao kê tài khoản ngân hàng) 3 tháng gần nhất |
| 2.6) Tử vong | – Các chứng từ y tế gần nhất liên quan đến nguyên nhân tử vong – Giấy báo tử (nếu mất tại Bệnh viện) – Giấy chứng tử. – Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. – Giấy ủy quyền thừa kế – Bản cam kết về việc nhận tiền bảo hiểm của người được ủy quyền | – Giấy CMND/Giấy khai sinh của người được bảo hiểm. – Các giấy tờ chứng minh mối quan hệ của hàng thừa kế hợp pháp với người được bảo hiểm – Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân (độc thân, ly thân, ly hôn) – Giấy chứng tử của những người thuộc hàng thừa kế hợp pháp – nếu những người đó đã mất – Văn bản khai nhận di sản thừa kế – Chứng từ khác (tùy theo hồ sơ sẽ có yêu cầu cụ thể) |
| 3) Chứng từ thanh toán | ||
| 3.1) Trường hợp điều trị Nội trú, Ngoại trú (do bệnh, thai sản, tai nạn), điều trị Nha khoa | – Hóa đơn GTGT/Biên lai đặc thù – Bảng kê chi tiết chi phí nếu (nếu Hóa đơn GTGT không thể hiện chi tiết | |
| 3.2) Trường hợp Trợ cấp (trợ cấp nằm viện / trợ cấp lương), Tử vong | Không cần chứng từ thanh toán | |
LƯU Ý QUAN TRỌNG
- Tất cả chi phí phát sinh đều phải được xuất hóa đơn tài chính
(không phân biệt tổng chi phí trên 200.000đ hay dưới 200.000đ) - Cần đóng dấu của cơ sở y tế trên Biên lai / Hóa đơn tài chính
- Hóa đơn chi phí khám chữa bệnh cần ghi đầy đủ, chính xác: họ tên người được bảo hiểm, địa chỉ, chữ ký của người được bảo hiểm,… theo quy định
- Tất cả các chi phí yêu cầu thanh toán đều phải kèm theo chứng từ y tế tương ứng
(ví dụ: có biên lai thu tiền siêu âm thì phải có kết quả siêu âm cho dù đã có chẩn đoán bệnh cuối cùng) - Hoá đơn VAT mua thuốc có thể xuất sau 05 ngày kể từ ngày kê toa nhưng không vượt quá 30 ngày kể từ ngày kê toa. Trong trường hợp hóa đơn VAT mua thuốc xuất sau 05 ngày, cần bổ sung phiếu thu tiền thuốc ban đầu chứng minh việc mua thuốc đúng thời hạn quy định của Bộ Y tế
- Hoá đơn VAT các dịch vụ y tế phải xuất ngay sau khi thanh toán phí
Ví dụ về hồ sơ YCBT
Lưu ý:
Chứng từ hợp lệ phải đầy đủ thông tin:
- Tên, địa chỉ phòng khám/ bệnh viện
- Tên NĐBH
- Chẩn đoán bệnh
- Thời gian nằm viện (rõ ngày giờ)
- Chữ ký của bác sĩ và đóng dấu của bệnh viện/ phòng khám
Thông tin về NĐBH (người khai đơn):
- Bao gồm các thông tin: họ tên, số CMND/ CCCD, địa chỉ, số hợp đồng bảo hiểm.
Thông tin về diễn biến tai nạn
- Bao gồm các thông tin: thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, nguyên nhân, diễn biến, hậu quả và
- Người khai đơn phải cam kết nội dung trình bày là đúng sự thật.
- Lưu ý: Công ty bảo hiểm sẽ dựa trên thông tin kê khai để xem xét hồ sơ.
Xác nhận của người khai đơn và đơn vị chức năng, cơ quan công an
- Trường hợp tai nạn sinh hoạt không có người chứng kiến: xác nhận của người khai đơn.
- Trường hợp tại nạn giao thông (không liên quan đến bên thứ 3): xác nhận của người khai đơn, người chứng kiến và cơ quan công an nơi xảy ra tai nạn.
Lưu ý:
Hóa đơn hợp lệ phải đầy đủ thông tin:
- Tên đơn vị cung cấp dịch vụ
- Ngày xuất hóa đơn
- Người được bảo hiểm
- Nội dung
- Chữ ký, đóng dấu, ngày, người chuyển đổi
CÁC YÊU CẦU BỒI THƯỜNG SALADIN ĐÃ HỖ TRỢ
